바이오시밀러 약가 경쟁
현실화된 우려 - 모두가 예상했던 대로 바이오시밀러 시장은 약가 경쟁에 돌입했다.
지난해 7월 삼성바이오에피스의 미국 파트너사인 머크가 레미케이드 (인플릭시맵)의 바이오시밀러인 렌플렉시스를 오리지널 대비 35% 할인하여 판매하겠다고 발표한 후 촉발된 논란과는 본질적으로 다르다.
우려가 실적에 고스란히 반영되어 현실화되었기 때문이다.
셀트리온헬스케어는 K-IFRS 제1115호에 따라 2018년 2분기 실적에 과거 및 미래 가격 인하분에 대한 변동대가를 반영하였고, 이에 시장 기대치를 하회하는 어닝쇼크를 기록했다.
이어서 9월에는 셀트리온이 8월에 공시했던 셀트리온헬스케어향 395억원 규모의 공급계약을 335억원으로 정정했다고 공시했다.
정정사유는 ‘바이오시밀러 시장의 환경 변화에 적극적인 대처 및 초기 시장 침투 강화를 위한 가격 경쟁력 제고’다.
엎친데 덮친격으로 오리지널 휴미라의 제조사인 애브비는 지난 3분기 실적발표 컨퍼런스콜에서 휴미라 바이오시밀러의 본격적인 유럽 판매를 앞두고, 일부 국가에서 80%까지 약가 인하를 단행하여 수주 입찰에 대응할 것이라 밝혔다.
이는 일반적인 유럽시장의 가격 인하율을 대폭 상회하는 수준이다.
일반적으로 화학합성의약품 시장에서는 1) 제네릭 의약품의 개발비가 상대적으로 저렴하고, 2) 대량생산이 용이하여 원가 비중이 작기 때문에 시장에 복제약이 출시되면 1년 후에 평균가격이 -51%까지 급감한다.
경구용 의약품으로 한정할 경우 경쟁이 포화단계에 진입한 5년 뒤 -80% 수준에서 평균가격이 형성되어 지속적으로 유지되는 경향성을 보인다.
그에 따라 제네릭 의약품이 처방 금액 기준으로는 13%에 불과한 점유율을 나타내고 있는 반면, 수량 기준으로는 85.8%에 달하는 시장을 점유하고 있다.
바이오의약품 시장 역시 이와 같은 양상을 보일 가능성이 높다.
따라서 약가 인하는 피할 수 없는 흐름이 될 것이다.
바이오시밀러의 핵심 가치가 ‘비용 절감’에 있기 때문이다.
그러나 제네릭 의약품과 같은 높은 수준의 약가 인하가 모든 제품에서 이루어지기는 어렵다.
바이오시밀러는 높은 개발 및 생산 설비 비용이 요구되기 때문이다.
바이오시밀러의 개발 비용은 최소 1,100억원 규모다.
개발에 소요되는 기간은 6년 이상으로, 오랜 기간 세포주를 개발해야 함은 물론 대규모 임상3상을 통해 오리지널 대비 비열등성을 입증해야 한다.
특히 임상 자료의 경우 수백명 이상의 환자를 대상으로 검증과정을 거치므로 세포주 개발 단계에서 충분한 유사성을 만들어 내지 못했다면 개발에 실패 할 수도 있다.
최근 리툭산의 바이오시밀러를 개발하던 산도즈는 FDA가 요청한 추가 자료 제출의 어려움을 이유로 미국 출시를 포기하기도 했다.
높은 비용을 요구하는 생산시설 필요 뿐만 아니라 높은 비용을 요구하는 특별한 생산시설이 필요하다.
이를 갖추는 데에도 수천억원 이상의 비용이 투입되기 때문에 다수의 시장참여자가 경쟁하고 있는 시장이라고 하기 어렵다.
항체 바이오시밀러가 최초로 출시된 지 4년이라는 시간이 지났지만, 현재 주요 시장에서 바이오시밀러를 개발 및 판매하고 있는 업체는 국내 업체를 제외하고, 산도즈, 암젠, 마일란 등 글로벌 제약회사 3개 회사에 불과하다.
미국 바이오시밀러 시장 진입의 어려움
미국에서 바이오시밀러가 제대로 기를 펴지 못하고 있는 점도 국내 바이오 산업의 성장 정체에 일조하고 있다.
항체 바이오의약품 중 유일하게 특허가 만료된 인플릭시맵 시장의 바이오시밀러 점유율 (수량 기준)은 지난 3분기 기준 6.3%에 불과했다.
이는 출시 후 4분기 후 각각 12.9%, 8.1%의 점유율을 달성한 뉴포젠, 란투스의 바이오시밀러인 그라닉스, 베이사글라에 대비해서도 낮은 수준이다.
미국시장에서도 유독 인플릭시맵 시장만 확대가 느린 원인은 크게 3가지다.
첫째, 약사에 의한 대체조제가 활성화되기 어려워 바이오시밀러로 변경하기 위해서는 처방을 새롭게 받아야 한다.
화학합성의약품의 경우 의사가 금지하지 않는 한 약사들이 제네릭으로의 대체를 권유할 수 있도록 허용하는 법이 있다.
그에 따라 판매 및 마케팅 지원 없이도 저가형 제네릭은 자동 대체를 통해 상당한 시장 점유율을 얻는다.
그러나 이러한 주법 (States law)은 현재 바이오시밀러에게는 적용되지 않는다.
바이오시밀러는 기존 바이오의약품과 매우 유사한 것으로 간주되지만, 임상적으로 비활성인 부분에서 작은 편차가 존재할 수 있다는 이유에서다.
그 결과 제네릭과 같은 자동 성장을 바이오시밀러에서도 기대하기는 어렵다.
환자들이 오리지널을 바이오시밀러로 바꾸기 위해서는 새로운 처방을 받아야 한다.
둘째, 화학합성의약품의 경우 첫 제네릭이 허가되면 보험사가 오리지널 의약품을 의약품목록(Formulary)에서 제외하거나, 상당한 비용 분담 요건을 부과한다.
그러나 이러한 현상이 바이오약품에서는 일어나지 않고 있다.
바이오시밀러와 오리지널 간의 대체에 대한 인식이 부족하기 때문이다.
아직까지 FDA가 승인한 4개의 바이오시밀러 중 어느 하나도 대체와 관련한 부정적 영향(면역원성 등)이 확인된 바 없다.
그럼에도 보험사들은 만성질환 치료에 쓰이는 바이오시밀러의 사용을 촉진하기 위해 의약품목록에서 오리지널을 제외하는 전략을 사용하고 있지 않다.
미국 주요 사보험회사의 2019년 의약품목록을 살펴보면 이러한 추세를 확인할 수 있다.
2018년에는 상위 7개 회사 중 2개 회사만이, 2019년에는 3개 회사가 램시마를 처방 목록에 등재하였다.
그마저도 오리지널과의 차등을 두지 않은 경우가 많았다.
셋째, 제약회사, 보험약제관리기업 (Pharmacy Benefit Manager, PBM), 그리고 보험사들 간의 리베이트 협정이 바이오시밀러보다 더 비싼 오리지널을 선호하도록 만들고 있다.
이 부분이 미국 시장 부진의 가장 핵심적인 요인이다.
미국 의료보험 시장은 독특한 구조를 가지고 있다.
의무가입을 통해 사실상 단일 보험 공급자(국민건강보험공단)가 운영하는 국내 보험 시스템과는 달리, 여러 사보험회사 (Private Payer)가 시장에서 경쟁하고 있는 구조다.
환자는 보험회사를 선택할 수 있고, 보험회사 역시 환자들에게 처방될 의약품목록 (Formulary)을 임의로 정할 수 있다.
이 과정에서 보험사는 제약사로부터 목록 등재에 따른 리베이트를 받는다.
그런데 시장에는 수 많은 보험사 및 제약사가 있어 상호 간의 가격정책에 일일이 대응하기 어렵다.
이를 중간에서 중개하는 역할을 PBM이 담당한다.
대부분의 오리지널 제약사는 보험사의 처방 의약품목록에서 자사 약물의 우호적인 위치를 유지하기 위해 PBM에게 리베이트를 제공하고 있다.
특히 만성질환 치료제 경우 오랜 기간 처방이 지속되어 경쟁 약물에게 환자를 빼앗길 경우 장기적 손실이 발생한다.
그에 따라 표시가격의 최대 50% 수준까지 리베이트가 지급되는 경우도 있다.
이 과정에서 리베이트 함정 (Rebate Trap, 오리지널 제약사가 리베이트를 철회하여 보험사에 비용을 전가하는 가격 정책)이 작동한다.
단순하게 생각하면 오리지널 제약사가 리베이트를 인상하여 점유율을 방어하는 상황이 그려진다.
그러나 오히려 반대의 상황이 연출된다.
바이오시밀러 제조사가 보험사에게 상당한 수준의 가격 할인을 제공하여 처방량을 확대하거나 의약품 목록에서의 우선순위를 바꾸려 하는 경우를 가정해보자.
브랜드 제조사는 이에 기존의 리베이트를 철회하며 대응할 수 있다.
기존 바이오의약품을 계속 쓰는 환자의 경우, <그림22>에서와 같이 리베이트가 철회되면 해당 환자에 대한 보험사의 비용이 두 배가 된다.
바이오시밀러의 가격이 리베이트와 할인으로 인해 오리지널 가격보다 60% 더 낮은 상황을 가정해 보더라도 시밀러의 점유율이 매우 높지 않은 이상 문제는 해결되지 않는다.
결론적으로 리베이트 함정이 보험사의 총 비용을 증가하게 만든다
앞서 기술한 내용을 바탕으로 다음과 같은 상황을 가정해 보았다.
A보험사는 표시가격 120달러인 오리지널 의약품에 대해 연간 백만 건의 처방 급여 요청을 받고 있다.
의약품 목록 등재에 대한 리베이트로 처방 건당 20달러를 받아 실제 지출되는 비용은 1억 달러다.
이 상황에서 바이오시밀러가 출시되면 점유율, 가격 할인폭에 따라 <표3>과 같은 수준의 비용 절감 효과를 기대할 수 있다.
예를 들어, 바이오시밀러가 기존 의약품의 표시가격 대비 41.7% 저렴한 가격인 70달러에 10%의 점유율을 차지할 경우 기존 지출의 97% 수준인
9,700만 달러가 지출되어 300만 달러가 절감된다 (보험사의 비용이 100% 제약사에 지불된다고 가정).
오리지널 제약사는 위와 같은 상황이 발생할 경우 점유율이 10% 감소해 -1,000만 달러에 달하는 손실을 입게 된다.
일반적인 산업의 경쟁 상황이라면 오리지널 제약사도 함께 가격을 낮춰 시장 방어에 나서겠지만, 그보다 좋은 대안이 있다.
매출액 감소를 이유로 A보험사에 대한 리베이트를 기존 처방 건당 20달러에서 10달러로 50% 삭감하기로 결정하는 것이다.
이를 통해 오리지널 제약사는 손실을 -100만 달러 수준에서 방어할 수 있다.
문제는 이때 증가하게 되는 보험회사의 비용이다.
<표 4>와 <표 5>의 변화에서 확인할 수 있는 것과 같이 바이오시밀러의 점유율이나 가격 할인폭에 변동이 없다면, 보험사는 오히려 더 많은 비용인 1억 600만 달러를 지불해야 한다.
바이오시밀러의 도입 전 비용인 1억 달러 수준을 회복하기 위해서는 바이오시밀러의 가격이 91.7% 할인되거나, 점유율이 30% 가까이 올라와야 한다.
도입 후 비용인 9,700만 달러로 복귀하기 위해서는 바이오시밀러의 가격 할인만으로는 해결이 어렵고, 점유율 상승과 가격하락이 동시에 이루어져야 한다.
보험사 입장에서는 굳이 바이오시밀러를 도입하여 리스크를 감수할 필요가 없다.
결과적으로 오리지널 제약사는 가격 경쟁을 통해 수익성을 악화시키는 치킨게임에 돌입하지 않아도 바이오시밀러의 진입 자체를 효율적으로 방어할 수 있게 되었다.
상황을 종합해볼 때 미국시장에서 램시마의 처방 확대가 빠른 시간 안에 이루어지기는 어려워 보인다.
그러나 리베이트 함정은 1) 기존 환자의 수가 압도적으로 많은 상황에서, 2) 만성질환이어서 처방 변경에 대한 저항이 존재하며, 3) 이미 상당수준의 리베이트가 제공되고 있을 때 효과적으로 작동한다.
리베이트 함정은 바이오시밀러의 약가 할인율보다는 점유율에 민감하게 반응하기 때문이다.
앞서 오리지널 제약사가 인센티브를 10달러로 차감한 상황으로 돌아가보자.
바이오시밀러가 가격을 58.3%까지 낮추고 점유율을 확대해 30% 수준으로 끌어올렸다면 더 이상 리베이트 트랩은 작동하지 못한다.
오리지널 제약사가 리베이트를 0달러로 아예 철회하더라도 보험사는 바이오시밀러 출시 전보다 비용을 절감하기 시작했기 때문이다.
해당 구간을 지나면서 겪게 될 바이오시밀러 업체의 수익성 악화는 빠른 매출액 성장에 그 효과가 상당 부분 희석될 것이다.
결국 시간의 문제다.
바이오 성장과 정체 사이_20181109_KB.pdf
